상세정보

항공기 사고조사 보고서 : 공항접근(CFIT)사고 中國國際航空公司(CA) 129편 B767-299ER B2552, 김해, 돗대산 2002. 4. 15 /  건설교통부 항공사고조사위원회 [편]
항공기 사고조사 보고서 : 공항접근(CFIT)사고 中國... 건설교통부 항공사고조사위원회
항공기 사고조사 보고서 : 공항접근(CFIT)사고 中國國際航空公司(CA) 129편 B767-299ER B2552, 김해, 돗대산 2002. 4. 15 / 건설교통부 항공사고조사위원회 [편]
  • 발행사항

    서울 : ,건설교통부 항공사고조사위원회, 2005

  • 형태사항

    1책[면수복잡]:삽도;30cm

  • 표준번호/부호

    ISBN: 8985682008  93540 

  • 주기사항

    권말부록으로 "조종실 음성녹음 기록" 등 수록

  • 분류기호

    한국십진분류법-> 326.37  듀이십진분류법-> 341.7567  

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소장도서관

소장도서관 : 도서관명, 청구기호, 상호대차 이용으로 구성
도서관명 청구기호 상호대차 이용
국립중앙도서관 GP326.37-5-2=2 대출/복사 가능
목차정보
목차
차례(Contents) = ⅰ
약어(Abbreviations) = ⅷ
Ⅰ. 제목(Title) = 1
Ⅱ. 개요(Executive Summary) = 1
Ⅲ. 본문(Body) = 10
1. 사실정보(Factual Information) = 10
1.1 비행이력(History of Flight) = 10
1.2 인명피해(Injuries to Persons) = 19
1.3 항공기 손상(Demage to Aircraft) = 19
1.4 기타 손상(Other Damage) = 19
1.5 인적정보(Personnel Information) = 20
1.5.1 기장(The Captain) = 20
1.5.2 제1부조종사(The First Officer) = 21
1.5.3 제2부조종사(The Second Officer) = 22
1.5.4 객실승무원(The Flight Attendants) = 23
1.5.5 항공교통관제사(The Air Traffic Controllers) = 23
1.5.5.1 김해접근관제소(Gimhae Approach Control) = 23
1.5.5.2 김해관제탑(Gimhae Tower) = 24
1.5.6 김해공항 기상관측자(Gimhae Airport Weather Observer) = 24
1.6 항공기 정보(Aircraft Information) = 24
1.6.1 항공기 정비 결함사항(Aircraft Maintenance Discrepancies) = 25
1.6.2 조정실 계기(Flight Deck Instruments) = 26
1.6.3 중량 배분(Weight and Balance) = 27
1.7 기상정보(Meteorological Information) = 27
1.7.1 김해국제공항의 기상상태(Weather Conditions at Gimhae International Airport) = 27
1.7.2 추가 기상정보(Additional Weather Information) = 30
1.8 항행안전시설(Aids to Navigation) = 31
1.8.1 항행안전무선시설(Radio Navigation Aids) = 31
1.8.2 항공등화시설(Airport Lighting) = 34
1.9 통신(Communications) = 34
1.10 비행장정보(Aerodrome Information) = 35
1.10.1 김해국제공항의 항공교통관제업무(Air Traffic Control Services for Gimhae International Airport) = 35
1.10.1.1 김해접근 관제소(Gimhae Approach Control) = 35
1.10.1.2 최저안전고도경고장치(MSAW) = 36
1.10.1.3 김해 관제탑(Gimhae Tower) = 38
1.10.1.4 레이다정보현시 관제탑장비(Tower BRITE Equipment) = 39
1.10.2 김해국제공항의 선회접근절차(The Circling Approach Procedure at Gimhae International Airport) = 41
1.10.3 항공정보(Aeronautical Information) = 42
1.10.3.1 항공정보간행물(Aeronautical Information Publication) = 42
1.10.3.2 김해공항의 접근차트(Approach Chart on Gimhae International Airport) = 44
1.10.3.3 항공기 접근범주에 관한 정보(Information on Aircraft Approach Category) = 47
1.10.4 기상관측(Weather Observation) = 48
1.10.4.1 육안 기상관측 장소(Visual Weather Observation Site) = 48
1.10.4.2 기상관측 장비(Weather Observation Equipment) = 48
1.11 비행기록장치(Flight Recorders) = 49
1.11.1 비행자료기록장치(Flight Data Recorder) = 49
1.11.2 조종실음성기록장치(Cockpit Voice Recorder) = 50
1.11.2.1 조종실음성기록장치 녹음내용 녹취록(CVR Transcript) = 50
1.12 잔해와 충격정보(Wreckage and Impact Information) = 51
1.12.1 일반사항(General Description) = 51
1.12.2 동체부분(Fuselage) = 53
1.12.3 꼬리부분(Empennage) = 53
1.12.4 날개부분(Wings) = 54
1.12.5 엔진부분(Engines) = 55
1.12.6 항공기 계통(Aircraft Systems) = 55
1.13 의학 및 병리학적 정보(Medical and Pathological Information) = 56
1.13.1 기장에 대한 독물 분석(Toxicological Analysis of the Captain) = 56
1.13.2 사망자의 병리학적 정보(Fatal Injuries) = 56
1.14 화재(Fire) = 57
1.15 생존분야(Survival Aspects) = 58
1.15.1 일반사항(General) = 58
1.15.2 생존자 진술(Survivor Statements) = 60
1.15.3 비상대응(Emergency Response) = 61
1.15.3.1 사고의 통보(Notification of the Accident) = 61
1.15.3.2 출동(Mobilization) = 62
1.15.3.3 구조(Rescue Operations) = 63
1.16 시험 및 분석(Tests and Research) = 64
1.16.1 모의비행장치 실험비행(CAB Demonstration) = 64
1.16.2 비행관리컴퓨터(Flight Management Computer) = 67
1.16.3 지상접근경고 컴퓨터(GPWC) = 68
1.16.4 전자엔진제어기(Electronic Engine Controller) = 68
1.16.4.1 좌측 전자엔진제어기(Left EEC) = 68
1.16.4.2 우측 전자엔진제어기(Right EEC) = 69
1.16.5 관성항법장치(Inertial Reference Unit) = 69
1.16.6 보조동력장치 제어기(Auxiliary Power Unit Controller) = 69
1.17 조직 및 관리정보(Organizational and Management Information) = 70
1.17.1 중국국제항공공사 운항승무원 훈련(Air China Flight Crew Training) = 70
1.17.1.1 선회접근절차 훈련(Circling Approach Procedure Training) = 71
1.17.1.2 승무원 자원관리훈련(Crew Resource Management Training Program) = 72
1.17.2 중국국제항공공사의 비행전 절차(Air China Preflight Procedures) = 73
1.17.3 중국국제항공공사의 강하 및 접근절차(Air China Descent and Approach Procedures) = 74
1.17.3.1 중국국제항공공사의 기상최저치 적용절차(Air China Procedure for Application of Weather minima) = 76
1.17.4 중국국제항공공사의 사고기록(Air China Accident History) = 77
1.17.5 중국국제항공공사에 대한 관리감독(Oversight of Air China) = 77
1.17.5.1 민항총국(The CAAC) = 77
1.17.5.2 대한민국 건설교통부(The Korea MOCT) = 78
1.17.6 사고시 항공사의 희생자 및 희생자 가족 지원계획(Air Carrier's Assistance Plan for A/C Accident Victims and Their Families) = 79
1.18 기타 사항(Additional Information) = 80
1.18.1 공청회 개최(Public Hearing) = 80
1.18.2 기장진술조사(The Captain's Testimony) = 81
1.18.3 특수공항에 관한 정보(Information regarding Special Airports) = 84
1.18.4 CFIT 사고정보(CFIT Accident Information) = 86
1.18.5 접근 및 착륙사고 감소(ALAR) = 87
2. 분석(Analysis) = 94
2.1 일반사항(General) = 94
2.2 접근시 기상요소(Weather Factors on the Approach) = 94
2.2.1 육안기상 관측장소(Visual Weather Observation Site) = 95
2.2.2 활주로 가시거리 측정장비(RVR Measurement System) = 96
2.3 사고의 진행과정(Accident Sequence) = 96
2.3.1 김해공항의 선회접근절차와 요구되는 운항승무원의 절차(Description of Circling Approach and Required Flight Crew Procedures at Gimhae Airport) = 96
2.3.2 129편 항공기의 선회접근(Circling Approcah Pattern of Flight 129) = 97
2.4 운항승무원의 임무수행(Flight Crew Performance) = 100
2.4.1 접근 브리핑 및 선회접근 브리핑(Approach & Circling Approach Briefing) = 100
2.4.2 기장의 임무수행(The Captain's Performance) = 101
2.4.2.1 기장이 수행한 선회접근절차(The Circling Approach as Conducted by the Captain) = 101
2.4.2.2 접근 중 기장의 임무수행 요약(The Summary of Captain's Performance on the Circling Approach) = 103
2.4.3 제1부조종사의 임무수행(The First Officer's Performance) = 104
2.4.4 제2부조종사의 임무수행(The Second Officer's Performance) = 106
2.5 인적요인 - 상황인식 및 승무원 상호협력(Human Factors Issues - Situational Awareness and Crew Coordination) = 106
2.6 운항승무원 훈련(Flight Crew Training) = 110
2.6.1 지상이론교육(Ground School) = 110
2.6.2 선회접근절차 훈련(Circling Approach Procedure Training) = 111
2.6.3 조종실 자원관리훈련(Crew Resource Management Training) = 111
2.6.4 운항승무원간 통화절차(Standard Callout Procedures) = 113
2.7 모의비행장치 실험비행 및 결과(Simulator Flight Test and Its Results) = 113
2.8 공항접근사고(Controlled Flight into Terrain) = 114
2.8.1 선회접근차트(Instrument Approach Chart for Circling) = 116
2.8.2 129편에 장착된 지상접근경고 시스템(The GPWS installed in the Flight 129 Aircraft) = 116
2.8.3 EGPWS의 안전측면(Safety Aspects of Enhanced Ground Proximity Warning System) = 119
2.8.4 특수공항 지정(Special Airport Designation) = 120
2.9 정비분야 요소(Maintenance Factors) = 121
2.9.1 항공기 기체분야(Fuselage) = 121
2.9.2 항공기 엔진분야(Engines) = 121
2.9.3 비행조종계통(Flight Control System) = 122
2.10 관제분야요소(Air Traffic Control Factors) = 122
2.10.1 항공기 접근범주에 관한 확인 및 정보(Confirmation and Information on Aircraft Approach Category) = 122
2.10.2 관제이양 지시와 복창(ATC Communication Transferring Instruction & Readback) = 123
2.10.3 선회접근 항공기의 관제(Air Traffic Control of an Aircraft on Circling Approach) = 124
2.10.4 관제탑과의 무선교신(Radio Communication with the Tower) = 125
2.10.5 MSAW 및 BRITE 관련사항(Issues Related to MSAW & BRITE) = 126
2.10.5.1 최저안전고도경고(MSAW) 시스템 = 126
2.10.5.2 BRITE의 이용(The Use of BRITE) = 128
2.10.6 군 관제기관에 의한 민간항공기 관제(ATC for Civil Aircraft by Military ATC) = 129
2.10.7 민간항공기 관제업무를 위한 협조 관제사의 역할(The Role of ATC coordinator for Civil Aircraft) = 130
2.11 레이더 시설(Radar Facility) = 131
2.11.1 레이더의 설치 및 인가(Installation and Certification of the Radar) = 131
2.12 항공등화시설(Airport Lighting) = 131
2.13 항공정보업무(Aeronautical Information Services) = 132
2.13.1 항공정보간행물(Aeronautical Information Publication) = 132
2.14 비상대응(Emergency Response) = 133
2.15 관리감독 문제(Oversight Issues) = 134
2.15.1 중국국제항공공사(Air China) = 134
2.15.1.1 중국국제항공공사의 규정(Regulations of Air China) = 134
2.15.1.2 중국국제항공공사 조종사의 필수휴대 매뉴얼(Flight Crew Carry-on Manual of Air China) = 135
2.15.1.3 기내 안전관련 방송(In-flight Public Announcement of Safety Information) = 135
2.15.2 중국 민항총국(CAAC) = 136
2.15.3 대한민국 건설교통부(Korea MOCT) = 136
2.15.3.1 사고시 항공사의 희생자 및 희생자 가족 지원계획(Air Carrier's Assistance Plan for A/C Accident Victims and Their Families) = 136
2.15.4 한국공항공사(KAC) = 137
3. 결론(Conclusions) = 138
3.1 사고원인관련 조사결과(Findings Related to Probable Causes) = 139
3.2 위험관련 조사결과(Findings Related to Risk) = 139
3.3 기타 조사결과(Other Findings) = 141
3.4 최종사고조사보고서 초안에 대한 관련국 의견(Consultation of Draft Final Report) = 145
4. 안전권고사항(Safety Recommendations) = 146
중국국제항공공사(Air China International) = 146
중국 민항총국(CAAC) = 147
건설교통부 항공안전본부(Korea MOCT, CASA) = 148
한국공항공사(KAC) = 149
국방부(공군, ROKAF) = 149
국제민간항공기구(ICAO) = 150
Ⅳ. 부록(Appendices) = 151